Флебология

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ КЛАССА С1 ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

  Эктова М.В. ², Бурлева Е.П. ¹ , Белова А.Д. ³, Макаров С.Е. ², Багин В.А. ⁴

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» ¹, МЦ «АнгиоЛайн» ², МУ ЦГБ № 2 ³ , МАУ ГКБ № 40 ⁴ , г. Екатеринбург

Сведения об авторах:

Бурлева Елена Павловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет»

Эктова Марина Викторовна – директор медицинского центра «АнгиоЛайн»

Белова Алла Дмитриевна – кандидат медицинских наук, зав. амбулаторным хирургическим отделением  МУ ЦГБ № 2

Макаров Сергей Евгеньевич – врач-хирург медицинского центра «Ангиолайн»

Багин Владимир Анатольевич – кандидат медицинских наук, зав. РАО № 5 МАУ ГКБ № 40.

       Адрес для корреспонденции:

620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189, МАУ ГКБ № 40

Контактный телефон: 8 – 912 – 600 – 300 – 8, 8 (343) 240-14-16.

Факс: 8(343) 266-97-15

e-mail: burleva@gkb40.ur.ru  Бурлева Елена Павловна.

Цель - изучение результатов комплексного этапного лечения  пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен (ХЗВ).

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 28 пациенток с классом С1 ХЗВ. До лечения  (n=28)  изучены   жалобы по VCSS, измерен малеолярный объём, зарегистрирована при УЗАС  линейная скорость кровотока, уточнено качество жизни (КЖ) по CIVIQ2, учтены ожидания от лечения по опроснику Darvall. Комплексное лечение в течение 1 месяца включало компрессионную терапию трикотажем SolideaIIкласса + МОФФ 1000 мг/сут. Через 1 месяц – контроль и регистрация всех выбранных параметров (n=28).  12 пациенткам со 2 визита начата микросклеротерапия (МСТ). Через 2 месяца – контроль и регистрация всех выбранных параметров для этой подгруппы (n=12).

Результаты. Через 1 месяц комплексного лечения  (n=28) зарегистрировано снижение общего балла VCSS  с  6,5 (6,00 – 7,41) до   4,0 ( 2,00 - 5,41) (р=0,0001); интегрального показателя КЖ  с 44 ( 41,00 - 48,41) до 29 (24,58 - 35,66) (р< 0,0001); достоверное уменьшение малеолярного объёма по обеим конечностям, полное совпадение ожиданий и удовлетворённости результатами лечения (Darvall). Тенденции по показателям 1  месяца лечения для подгруппы МСТ (n=12) были аналогичными указанным. После проведения МСТ  ещё через 1 месяц  ни один из изученных показателей не изменялся статистически достоверно, однако, нарастала эстетическая удовлетворённость пациенток.

Заключение. Выявленный  спектр жалоб и сниженное КЖ при классе С1 ХЗВ должны мотивировать специалиста на проведение комплексной терапии. Компрессионная терапия  трикотажем  SolideaIIкласса и назначение МОФФ позволила добиться ряда объективно доказанных эффектов  улучшения состояния нижних конечностей. Проведение МСТ наращивает эстетическую удовлетворённость пациенток.

Ключевые слова: хронические заболевания вен, класс С1, компрессионный трикотаж, флеботропная терапия, микросклеротерапия.

Введение.

Класс С1 хронических заболеваний вен (ХЗВ) считается наиболее часто встречающимся в клинической практике вариантом хронической венозной патологии нижних конечностей [1,2]. Отмечено, что данная патология превалирует у женщин трудоспособного возраста, и это накладывает существенный отпечаток на субъективную симптоматику страдания [3,4].

Наличие присущих для класса С1 телеангиэктазий (ТА) и ретикулярных вен (РВ)  сопровождается стойкими жалобами функционального и эстетического характера, результатом чего является существенное снижение качества жизни (КЖ) [5].

В отдельных исследованиях отмечено, что для коррекции многочисленных субъективных симптомов  у  пациентов с классом С1 ХЗВ недостаточно эстетических процедур микросклеротерапии (МСТ) и лазерной коагуляции.  Пациентам необходимо комплексное лечение, которое включает компрессионную терапию, назначение поливалентных флеботоников, коррекцию образа жизни [6].

Однако, эффекты компрессионной и лекарственной терапии  изучены, прежде всего, у пациентов с варикозной и посттромботической болезнями  при существенных расстройствах венозной гемодинамики в классах С2 – С6

[ 7 – 12]. Исследования по изучению эволюции субъективной и объективной симптоматики у пациентов класса С1 ХЗВ при их комплексном лечении  относительно редки [13,14]. Вклад каждого из вариантов лечебного воздействия (компрессия,  лекарственная терапия, эстетические процедуры)  в динамику симптомов при данной патологии в литературе не представлен.

Целью настоящего исследования было изучение результатов комплексного этапного лечения  пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен.

Материалы и методы.

Проанализированы результаты лечения 28 пациенток, обратившихся для  лечения в амбулаторный флебологический центр с ТА и РВ нижних конечностей. Все пациентки по классификации СЕАР укладывались в диагноз -  С1sEpAsPn 1.  Средний возраст пациенток составил – 42,5 (95% ДИ:38,00-44,41), выраженных конституциональных различий не зарегистрировано.

Всем пациенткам предложен вариант этапного комплексного лечения.  Первоначально в течение 1 месяца применение трикотажа Solidea  IIкласса компрессии с одновременным назначением микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) , далее курс  микроклеротерапии  (МСТ). 12 (42,9%) пациенток дали мотивированное согласие на такой вариант лечения, а 16 (57,1%)  отказались на период исследования от проведения второго этапа лечения  - МСТ.

Дизайн исследования построен таким образом.

Визит 1 (В1 - до лечения) (n=28) - изучение   жалоб пациенток по уточненной шкале VCSS [15], клинический осмотр с измерением малеолярного объёма, УЗАС с регистрацией линейной скорости кровотока по бедренной и подколенной венам в положении лёжа, уточнение КЖ по  опроснику CIVIQ2, регистрация ожиданий  эффекта и удовлетворённости от лечения по опроснику Darvall.

В первый визит проводилось назначение лечения. Подбирали  эластический трикотаж SolideaII класса компрессии с учётом последующей МСТ. Выбор марки Solidea был обусловлен зарегистрированной нами  приверженностью пациенток к этому варианту трикотажа, соответствие  компрессионных изделий  марки Solidea европейскому стандарту «AdraftEuropeanStandard» 2001г., наличием исследований его эффективности [16]. Регламент ношения эластических изделий был стандартным. Негативных явлений при ношении трикотажа не зарегистрировано.  Кроме компрессии назначали курс  МОФФ (1000 мг/сут). Комплексное лечение проводилось в течение 1 месяца.

Визит 2 (В2 - через 1 месяц) (n=28) – контроль и регистрация всех выбранных параметров – VCSS, CIVIQ2, Darvall , малеолярный объём, данные УЗАС. 12 пациенткам со 2 визита начата МСТ жидкой формой 0,2% раствора  препарата  фибровейн. Среднее количество сеансов на 1 пациентку -  4.  МСТ сопровождалась также ношением трикотажа SolideaII класса компрессии.

Визит 3 (В3 - через 2 месяца от начала лечения) (n=12) – контроль и регистрация всех выбранных параметров оценки эффективности лечения.

Статистическая обработка проводилась при помощи программ Excel для Windows XP, MedCalc®  (version 11.4.2.0., Mariakerke, Belgium). Для проверки наличия нормального распределения использовался тест Шапиро-Уилка W. В связи с отсутствием условий применения параметрических методов анализ количественных данных проводился при помощи U-теста Манна-Уитни. Данные представлены в виде Me (95%ДИ), где Me – медиана, 95%ДИ – 95% доверительный интервал. При оценке качественных признаков использовался критерий χ2 по Пирсону. В случае если абсолютные частоты в клетках таблицы сопряженности были <10, использовали поправку Йетса на непрерывность. При условии, когда объем выборки не превышал 5 случаев, использовали точный критерий Фишера. Для сравнений ошибка первого рода (α) устанавливалась равной 0.05.

Результаты.

Результаты исследования представлены по 28 пациенткам в виде суммации полученных и обработанных данных для В1 и В2, а также у 12 пациенток  в виде обработанных данных для В1, В2 и В3. Результаты изложены в таблицах 1 – 4.

 Жалобы  пациенток до лечения (В1) были весьма  разнообразны. Чаще всего, пациенток беспокоили тяжесть в нижних конечностях (n=27; 96,5%) с выраженностью в 2-3 балла в 66,7%, а также утомляемость (n=27; 96,5%) с выраженностью 2-3 балла в 85,2%. Остальные жалобы были зарегистрированы более чем у половины респонденток, однако, в преобладающем  проценте случаев  они имели лёгкую степень выраженности.

Через 1 месяц после проведения комплексного лечения (В2) регресс жалоб был очевиден, регистрация их снизилась, интенсивность практически всех жалоб (кроме жжения) сместилась в сторону лёгкой степени.

Таблица 1 показывает статистически значимую разницу между интегральным баллом жалоб по VCSS: до лечения - 6,5 (6,00 – 7,41) ; после лечения -  4,0 (2,00 - 5,41) (р=0,0001). Статистически значимо менялась ситуация в сторону улучшения по тяжести, утомляемости и болевому синдрому. По остальным симптомам (судороги, зуд, жжение) достоверных различий не получено.

Зарегистрировано также существенное улучшение КЖ пациентов, достоверное снижение интегрального показателя  от 44 (41,00-48,41) до 29 (24,58-35,66) (р< 0,0001) через 1 месяц комплексного лечения. Таблица 1 демонстрирует, что достоверные изменения баллов в сторону улучшения фиксируются для каждого блока опросника CIVIQ – 2, однако, наилучшие отклонения в блоке 1 (болевые ощущения), блоке 2 (ограничения в работе/повседневной жизни)  и блоке 4 (физическая активность).

         Динамика малеолярного объёма в сторону его уменьшения в абсолютных цифрах составляла 0,5 – 1 см, по правой и левой нижним конечностям это было статистически значимым.

Обработка показателей линейной скорости кровотока   до (В1) и через 1 месяц после комплексного лечения (В2)  показало в динамике  их снижение. При этом, на уровне подколенных вен  данные различались достоверно: справа от 20,72 до 15 см/сек (р = 0,0093);  слева  от 20 до 18 см/сек ( р = 0,0052). Показатели скорости кровотока по бедренным венам также отклонялись в сторону уменьшения, однако статистически незначимо.

Таб.1- Сравнительная оценка изученных параметров до лечения и через 1 месяц после лечения (n=28).

Таб.2- Оценка ожидания и удовлетворённости пациенток результатами лечения.       

• Darvall 2,3 – значительное или умеренное улучшение
• Darvall 1 – отсутствие результата

При обобщении данных, полученных после обработки опросника Darvall(таб.2) оказалось, что все пациентки ожидали от комплексного лечения значительного или умеренного уменьшения субъективной симптоматики, повышения активности на работе и в свободное время. По этим параметрам все достигли удовлетворённости. Удовлетворённость по эстетике и внешнему виду была несколько выше предварительных ожиданий, по одежде – ниже.

Сводные  данные по 12 пациенткам, получившим кроме комплексной терапии (трикотаж + МОФФ) курсы микросклеротерапии представлены в таблице 3.

Таб.3- Сравнительная оценка изученных параметров до лечения, через 1 месяц после лечения и через 2 месяца (после склеротерапии) (n=12)

Тенденции по показателям до (В1) и через 1 месяц после лечения (В2) для этой подгруппы были аналогичными трендам, полученным в полной группе: достоверное снижение суммарного балла жалоб, интегрального показателя КЖ и уменьшение окружностей лодыжек. А далее, после проведения МСТ  ещё через 1 месяц (В3) ни один из изученных показателей не изменялся статистически достоверно.

Анализ ожидания результатов и их удовлетворённостью по Darvall (таб.4) показал, что проведение комплексного лечения через 1 месяц не дал удовлетворения только по эстетике у 2 пациенток (16,7%). Должный результат у  них  был достигнут после проведения МСТ. Остальные критерии были идентичными для визитов В1,В2 и В3.

         Обсуждение.

Необходимо отметить, что всё-таки основным поводом для посещения амбулаторного флебологического центра у всех пациенток с классом С1 ХЗВ были эстетические претензии к своим нижним конечностям.  Однако, уже при первом расспросе выяснялось, что существует достаточное количество иных проблем, которыми пациентки пренебрегали, не придавали  первостепенного значения или не связывали с наличием ТА и РВ. Субъективная симптоматика зарегистрирована у всех обратившихся, превалировали тяжесть и утомляемость нижних конечностей - 96,5%, остальные симптомы (боль, судороги, зуд, жжение)  были более чем у половины пациенток. Эти данные полностью соответствуют результатам российского исследования СПЕКТР [1] и подтверждают мнение Сапелкина С.В., Золотухина И.А., что мы ещё мало что знаем о классе С1 ХЗВ и недостаточно его изучаем.

Все пациентки до первого визита к специалисту не были полностью информированы о своём заболевании и не предполагали, что его необходимо лечить комплексно. После разъяснения ситуации все пациентки решили принять за основной вариант лечения консервативную терапию  (трикотаж + МОФФ), 16 из них отложили этап МСТ по личным обстоятельствам.

Проведенная в течение 1 месяца терапия дала существенный положительный эффект : снижение общего балла VSCC с  6,5 (6,00 – 7,41) до  4,0 ( 2,00 - 5,41) (р=0,0001);  снижение интегрального показателя  CIVIQ2   от 44 ( 41,00-48,41) до 29 (24,58-35,66) (р< 0,0001); достоверное уменьшение малеолярного объёма. Зарегистрировано также полное совпадение удовлетворённости  предполагаемым ожиданиям эффекта (по Darvall), причём не только по субъективным симптомам и физической активности, но и по внешнему виду нижних конечностей.

Положительная динамика по субъективному самочувствию и улучшению качества жизни, полученная в процессе лечения компрессионным трикотажем и МОФФ, указала на то, что класс С1 ХЗВ отнюдь не является только эстетическим страданием, но патологическим проявлением особых изменений венозной системы нижних конечностей. Данное заключение в своих работах делают и другие авторов, занимающиеся лечением пациентов с ТА и РВ [1,5,6,13]. Важное значение для получения эффекта от лечения имела мотивированность пациенток, что показал опрос по Darvall (таб. 3 и 4). В какой-то мере неожиданным был абсолютный настрой на получение эффекта по критерию «внешний вид» нижних конечностей и далее 100% удовлетворённость по этому параметру, что может быть объяснено высокими эстетическими свойствами компрессионного трикотажа Solidea.

Объективным критерием улучшения была динамика по малеолярному объёму, который достоверно регрессировал на обеих нижних конечностях.

Статистически значимое падение линейной скорости кровотока по подколенным венам, зарегистрированное к концу 1 месяца лечения, требует дополнительного осмысления.  Можно предполагать, что снижение венозной ёмкости  в синусах икроножных мышц при неизменённом диаметре подколенных вен приводит к таким изменениям, однако, для доказательств этой концепции необходимо исследование дополнительных параметров венозного кровотока. Отметим, что из 6 зарубежных исследований скорости кровотока  при ношении эластического трикотажа, проведенных  с помощью УЗАС, и суммированных в согласительном документе по компрессионной терапии [17] лишь в 2 зарегистрировано ускорение кровотока, в 3 – чётких данных не получено, в 1 – отмечено снижение скорости кровотока.

Анализ подгруппы пациенток (n=12), прошедших два этапа лечения показал, что эффекты, достигнутые на первом этапе по регрессу жалоб, улучшению КЖ, достижению удовлетворённости от лечения затем никак не были изменены проведением МСТ. Микросклеротерапия усиливала эстетический эффект, но не способствовала дальнейшему регрессу иных зарегистрированных симптомов.

В заключении необходимо отметить, что проведенное исследование по анализу эффектов от этапного амбулаторного лечения пациенток с классом С1 ХЗВ расширило наши сведения об этом патологическом состоянии. Выявленный существенный спектр жалоб и сниженное качество жизни будет мотивировать специалиста на проведение, прежде всего, комплексной терапии, эффекты каждого блока которой дополняют друг  друга. Компрессионная терапия  трикотажем  SolideaIIкласса позволила добиться ряда объективно доказанных эффектов  в связи со  снижением венозной ёмкости конечности, это дополнено терапевтическим эффектом МОФФ, связанным с купированим воспалительной реакции и синдрома венозной боли. Эстетические процедуры ни в коей мере не должны быть оставлены. Разъяснение их места в общем комплексе  лечебных мероприятий существенно повысит мотивированность пациенток и поможет улучшению результатов лечения.

Оценка трикотажа  SOLIDEA пациентами (n=28)

Оценка врачом эффективности чулок SOLIDEA

Сравнение: Venotex  -  9,   Sigvaris– 2, Solidea ( 10 лет назад) - 1

Список литературы.

Конфликт интересов. Компания «Виамед», официальный дистрибьютор SOLIDEA в России,  и производитель Calzificio Pinelli s.r.l. (Италия)  явились организационными партнерами  проведенного исследования эффективности и безопасности использования медицинского компрессионного трикотажа у пациентов класса С1 ХЗВ и предоставили в безвозмездное пользование изделия медицинского назначения – комплекты компрессионных чулок Solidea  II класса компрессии, не оказывали влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – Марина В. Эктова, Елена П. Бурлева.

Сбор и обработка материала – М.Эктова, С.Макаров, А.Белова, Е.Бурлева.

Статистическая обработка – В.Багин

Написание текста – М.Эктова

Редактирование – Е.Бурлева